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第三节 临 床 实 战（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

临床实战

【病案介绍】

患者男，39岁，诊断：慢性重型肝炎，肝肾综合征，弥散性血管内凝血（DIC），Child评分9B，Meld评分50.7。日尿量760ml。血肌酐224.9μmolL。入我院行肝移植手术。术前因肝肾综合征曾行CVVH治疗10小时。患者肝移植术前血压8657mmHg，血pH7.147。术中CVVH采用的血管通路为颈内静脉导管。治疗采用贝朗公司生产的Diapact机器和AV600滤器（Fresenius，聚砜膜，膜面积1.4m

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），血流量速度250mlmin，置换液速度为3Lh，碳酸氢盐置换液采用前稀释方式输入，生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器，不使用抗凝剂，超滤量为0。未更换滤器或动静脉管路。门静脉开放前后的血压分别为10865和8354mmHg。肝移植术中行CVVH治疗13小时，患者顺利耐受手术回监护病房，CVVH治疗后血肌酐147.3μmolL，血pH7.35。患者肝移植术后因排斥、肝肾功能未能恢复，继续接受持续CVVH治疗。患者术后8天死于多器官功能衰竭。

【临床问题及经验分享】

CRRT对于无肝移植打算的慢性肝衰竭患者并非治疗适应证。CRRT治疗仅推荐于肝功能有缓解希望，或有肝移植计划的患者中实施。对于拟行肝移植手术的患者，目前CRRT已经成功应用于肝移植的术前、术中和术后，作为肝移植手术围术期的一个重要的支持治疗。在加拿大的病例报告中（TownsendDR），肝移植患者6.4%接受术中CRRT，占总手术时间的57%。其中92.7%患者透析超滤量为零超或负超，44%的患者透析器或管路发生凝血，78%的患者术后继续CRRT，有75%患者后转为IHD治疗。

1.拟行肝移植手术的患者，什么情况下需要进行CRRT治疗？

由于经济条件的限制和等待合适的供体，重症肝炎患者行肝移植手术时机一般偏晚，部分患者在术前已有酸碱失衡、电解质紊乱、凝血功能障碍、肝肾综合征、慢性肾衰竭、严重酸中毒和高钾血症，需要在术前或术中行CVVH（continuousveno-venoushemofiltration）治疗，以保障手术的安全进行。个别患者术后肝功能尚未恢复或合并肾衰竭，肝移植术后也可能需要行CRRT支持治疗。亦有个别患者在术前行血浆置换治疗以改善和稳定内环境。本例患者在肝移植手术前即有肝肾综合征和代谢性酸中毒，故在术前行10小时CVVH改善内环境，在术中行13小时CVVH保障肝移植手术的顺利进行。术后因为肝衰竭和肾衰竭未恢复，继续行CVVH治疗。

肝移植术前可使用CRRT、血浆置换或MASA治疗来缓解肝衰竭、肝性脑病、酸碱电解质紊乱的症状。血浆置换的主要作用是清除血浆内的大分子量毒性物质（包括内毒素、短链脂肪酸以及和白蛋白结合的芳香族氨基酸、胆汁酸、胆红素、酚、硫醇、吲哚等毒素），补充凝血因子等生物活性物质，对早期重型肝炎患者的治疗起到一定作用。CRRT配合治疗可避免大量血浆置换引起的电解质紊乱，使血氨浓度明显下降，更有效地改善肝性脑病的病情。

2.对行肝移植手术的患者，术中CRRT治疗选用什么血管通路合适？

CRRT可采用股静脉和（或）颈内静脉建立血管通路。股静脉置管出血风险小，但是局部感染机会增加。在肝移植手术中，如果到体外静脉转流步骤，需要暂停CVVH治疗，在转流结束后才得以继续CRRT治疗。亦可在手术开始后转流前临时行颈内静脉置管建立新的血管通路来保证CVVH治疗的持续性。因此透析治疗的医师应在术前与肝移植手术医师充分沟通，了解患者是否要进行体外静脉转流，以决定是否术前新置颈内静脉置管。

3.术中CRRT治疗参数如何设置？

肝衰竭患者术中CVVH治疗的置换液采用碳酸氢盐。因患者的血压通常偏低，故常用前稀释方式输入，生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器。由于肝移植手术患者均有一定程度的凝血障碍，术中出血多，故一般超滤量设置为零。置换液剂量为3Lh。

4.术中CRRT治疗抗凝剂如何选择？

多数情况下肝衰竭患者的CVVH治疗可不使用抗凝剂，因肝衰竭患者均有不同程度的凝血机制障碍，且为了减少对患者凝血系统的干扰和减少术中的出血，同时为了减少血管路和滤器的凝血，血流量速度可增大为250mlmin，置换液速度为3Lh，碳酸氢盐置换液采用前稀释方式输入，生理盐水200mlh冲洗血管路和滤器，滤器选用AV600（膜面积较大又有一定的吸附作用）。如果术中有白蛋白、促凝血药物和血液制品的快速输入，管路和滤器凝血在所难免。故可考虑CRRT治疗期间配合促凝血药物和血液制品的输入而增加生理盐水的冲水，减少凝血，了解管路和滤器的凝血情况，严密观察跨膜压和静脉压，及时发现管路不通畅和凝血前兆，提前准备，及时更换，减少血液有形成分的丢失，提高血滤质量。肝移植术中体外静脉转流和自体血回输一般会使用肝素抗凝，完成后鱼精蛋白中和，其间注意监测活化凝血时间（ACT）。

5.肝移植术中CRRT患者血压变化情况如何？

肝移植术中门静脉开放后患者有一过性的血压下降，与多种因素有关。由于新肝的充盈和在移植肝及肠道静脉中积存的大量K

+

、酸性代谢产物和一些血管活性物质快速进入循环，可造成一过性血压下降、代谢性酸中毒、高钾和心搏骤停。另外，新肝期约有30%的病例可出现再灌注损伤，表现为血钾升高、游离钙降低、pH下降和心功能减退。其发生机制为新肝再灌注时产生大量的氧自由基损害了细胞膜，使能量代谢受损和血小板黏附、聚集与微循环障碍。此外，Na

+

-K

+

-ATP酶失活，钙内流增加，使胞内钙超载，从而激活黄嘌呤氧化酶，产生大量氧自由基。在CVVH过程中，电解质与酸碱代谢可不断取得平衡，而且滤器还能有效地吸附与清除部分毒素，如Na

+

-K

+

-ATP酶抑制物、IL-1、心肌抑制因子、前列腺素及血栓素等中、大分子物质，使血流动力学更稳定。

6.肝移植术中CRRT治疗时如何维持酸碱平衡稳定？

体外静脉转流后和门静脉开放后血pH有明显的一过性下降，CVVH对酸中毒的纠正偏慢，此时需要从静脉直接补充5%碳酸氢钠以迅速纠正代谢性酸中毒。故透析医护人员应密切关注手术的进程，在体外静脉转流和门静脉开放之前适当提高碳酸氢钠的输注速度，之后根据血气结果及时直接从静脉中补充碳酸氢钠，以达到满意的实时酸碱平衡的维持。

7.肝移植术后如肾功能未恢复，选用何种透析治疗？

肝移植术后如肾功能未恢复，可继续CRRT治疗。根据患者的出入量，计划超滤。如果肝功能恢复不佳，可配合血浆置换治疗。血浆置换治疗完成后，因患者凝血机制有所改善而可能出现透析器和管路凝血，可改用局部枸橼酸抗凝或小剂量低分子肝素抗凝。腹膜透析治疗因肝移植是腹腔手术，不考虑。CRRT治疗一段时间后，如果患者一般情况可，可换成间断普通血液透析治疗肾衰竭。

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