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第6节 肘关节损伤（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第6节

肘关节损伤

儿童肘关节损伤常见，约占儿童全部骨折的5%～10%。由于儿童肘部解剖复杂，损伤后常易误诊和漏诊。骨折并发症多见，远期常遗留肘关节功能障碍。

肘关节损伤多见于5～10岁的男孩。统计数字表明，肱骨远端骨折约占儿童肘关节损伤的86.4%，其中肱骨髁上骨折占79.8%，肱骨外髁骨折占16.9%，肱骨内上髁骨折占12.5%，T型髁间骨折和内髁骨折各不到1%。

在肘关节，同一关节腔内包含三个关节：肱桡关节、肱尺关节和上尺桡关节。出生时肱骨初级骨化中心发育至髁上水平，尺骨初级骨化中心发育超过冠状突和鹰嘴间距离的12，桡骨则到达桡骨颈位置。桡骨粗隆在出生时尚未骨化。

肘部6个次级骨化中心按肱骨小头、桡骨头、内上髁、肱骨滑车、尺骨鹰嘴和外上髁顺序依次出现。据统计，男、女肱骨小头骨骺约1岁时出现；桡骨头骨骺女5岁，男6岁；肱骨内上髁骨骺女5岁，男7.5岁；尺骨鹰嘴骨骺女8.7岁，男10.5岁；肱骨滑车骨骺女9.0岁，男10.7岁；肱骨外上髁骨骺女10岁，男12岁。女性骨骺出现时间平均比男性早2年（肱骨小头骨骺除外）（图18-10）。

图18-10儿童肘部二次骨化中心

接近骨骼成熟时，肱骨小头骨骺，滑车骨骺及外上髁骨骺彼此融合为一体，并最终同干骺端相融合，肱骨内上髁骨骺最后融合。桡骨头骨骺在14～16岁时同桡骨近端干骺端融合，尺骨鹰嘴骨骺约14岁时同尺骨干骺端融合。

肘关节血液供应丰富，肱动脉走行于关节前方，交通支走行于肱骨干后侧并发出分支至骨内。次级骨化中心的血液供应受到三种因素的限制。首先，干骺端血供和骨骺血供间无交通支；其次，血管不能穿过关节面；第三，血管仅在关节囊和骨交界处进入关节。

一、儿童肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50%～70%，常见于3～10岁的儿童，以5～7岁的男孩最多见。肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。

（一）解剖

肘关节有三个显而易见的表面标志：鹰嘴与肱骨内、外上髁。肘伸直时，这三点在同一条水平线上。肘屈曲时，这三点构成一个等边三角形。

肱骨远端向两侧明显增宽，分为内、外侧柱，称为髁。内、外侧柱之间前为冠状窝，后为鹰嘴窝，中间仅为薄层骨质，此处较为薄弱，容易发生骨折。内、外侧柱均由关节内与关节外两部分构成。内、外上髁为关节外结构，髁上嵴终止于此。肱骨小头与滑车为关节面部分。滑车近侧前后的凹陷分别为冠状窝与鹰嘴窝，用以容纳冠状突和鹰嘴。肱骨远端关节面凸向前下，与肱骨干形成约30°的前倾角。内外髁的旋转中心位于肱骨远端同一水平面，但该轴线并非固定不变。

肱骨远端分别和桡骨与尺骨形成关节，肱骨远端关节面经内外侧柱与肱骨干相连，当肘关节被动过伸时，尺骨鹰嘴的杠杆作用可使内外侧柱发生骨折。同样，肘关节屈曲位损伤时，来自后侧的暴力可使鹰嘴窝处发生骨折。可见，不论伸直型或屈曲型损伤，肱骨髁上骨折多为横行骨折，骨折线位于鹰嘴窝处。但大年龄患儿骨折线可为斜行。斜行骨折易产生旋转移位，稳定性差。由于3～10岁时儿童肘关节韧带最松弛，因此肱骨髁上骨折最多见于这个时期的儿童。

肘关节周围的软组织容易受损而产生严重并发症。肱动脉和正中神经走行于肘关节前方，在鹰嘴窝上方桡神经由后向前越过肘关节外侧。尺神经走行于肱骨内上髁后方。伸直型髁上骨折时，通常肱肌可保护肱动脉和正中神经免受损伤。但骨折有明显移位时，骨折近端可穿透肱肌，挫伤或刺破血管神经束。肱动静脉和正中神经也可由于嵌入骨折断端之间，被骨折断端压迫而受损。有时即使无直接损伤，严重的骨折移位还可以对血管神经造成牵拉性损伤。

（二）损伤机制

肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起。跌倒时手掌着地所受暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折。肘关节过伸造成伸直型髁上骨折。跌倒时肘关节屈曲，鹰嘴着地，导致屈曲型髁上骨折。伸直型骨折最多见，约占95%～98%，其骨折远端向后上移位。屈曲型骨折仅占2%～5%，骨折远端向前上移位。

（三）影像检查

肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。有学者应用Baumann角（肱骨外髁骺板线和肱骨干纵轴线垂线的夹角）判断预后，但其正常值范围大（8°～28°）且受投照时肘关节位置影响大，临床应用价值不大。侧位片肱骨远端呈钟漏或8字状，肱骨干纵轴和肱骨小头纵轴约呈40°夹角。伸直型骨折时此角度变小，屈曲型骨折时此角度变大。肱骨前侧皮质延长线通过肱骨小头骨骺的中间13，尺骨冠状突前缘延长线应恰通过肱骨外髁前缘。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。

（四）分类

根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折；伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型（远端向尺侧移位）和伸直桡偏型（远端向桡侧移位）。伸直尺偏型多见（75%），可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25%，但易伴发血管、神经损伤（图18-11）。

图18-11肱骨髁上骨折移位与神经受损的关系

A.伸直尺偏型骨折易损伤桡神经、残余肘内

Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型：

Ⅰ型：骨折无移位。

Ⅱ型：仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。

Ⅲ型：前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。

（五）诊断

严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折（通常为桡骨远端骨折）。因而诊断肱骨髁上骨折患儿时，应做详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。

（六）鉴别诊断

严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、MilchⅡ型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横行或短斜行，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。在正位片，MilchⅠ型外髁骨折肱桡关系破坏，MilchⅡ型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。

（七）治疗

1.无移位骨折

单纯前臂中立位长石膏托固定3周即可。伤后48小时内抬高患肢，使手高于肘，肘高于心脏水平。伤后3～7天拍片复查骨折有无再移位。固定3周后，去石膏托开始功能锻炼。

2.有移位的Ⅱ型骨折

通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。

3.完全移位骨折

目前，对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，这在国外学者已达成共识。完全移位的肱骨髁上骨折，整复困难，骨折近端常向前刺过肘前筋膜、肱肌、肱二头肌腱膜，位于肘前皮下组织内。骨折断端之间嵌入软组织甚至血管、神经束，国外有学者将其称为“不可复性”肱骨髁上骨折，认为此种骨折手法复位困难，反复整复可能会加重血管神经损伤，须行切开复位。

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