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第五节研究前沿（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第五节

研究前沿

因为肝衰竭患者病因和病情轻重不一，难以做到大规模、随机对照试验来证实连续性血液净化可改善患者的预后。国际合作的CRRT登记系统将有助于扩大可供分析的临床病例样本量。目前部分国家和地区有本地的CRRT登记系统，如意大利和中国台湾地区，尚需更多地区的国际合作CRRT登记系统来扩大病例量和提供更多可分析的数据。

肝衰竭患者体外持续血液净化的重要进展是透析膜生物相容性的改进、提高膜的截点或使用高通量膜和吸附剂的联合技术。血浆滤过透析（plasmadiafiltration，PDF）、重复通过白蛋白透析（repeatedpassalbumindialysis，RPAD）和改良的成分血浆分离吸附等均是新型体外血液净化技术的体现。

PDF是应用血浆成分分离器进行滤过透析，治疗中丢失的血浆蛋白成分用新鲜冰冻血浆从后稀释液中补充。在透析滤过的同时完成了血浆交换，且可以保留凝血因子，并减少长时间治疗过程中血清蛋白的过多丢失。增加透析流量和新鲜冰冻血浆置换量可以提高白蛋白结合毒素的清除率，且蛋白分离器膜孔径越大，白蛋白结合毒素的清除效率越高，血清白蛋白的丢失亦相应增加。从疗效及治疗安全性综合考虑，标准流量PDF宜常规选用3A蛋白分离器；2A蛋白分离器可节省血浆用量，适于并发HRS、脑水肿等患者的延长时间治疗。PDF对于细胞因子、炎症介质等病原学物质的清除作用，有待进一步临床研究证实。

RPAD充分利用白蛋白的吸附效能，省却了白蛋白的在线净化步骤。患者血流动力学稳定，无出血、凝血等血液学方面的不良反应。RPAD在临床的成功应用，向MARS等白蛋白在线净化系统提出了挑战。白蛋白自身具有强大的吸附效能，没有必要用吸附介质对透析液中的白蛋白进行在线净化。RPAD使用高通量血滤器，可与CRRT无障碍衔接，序贯的CRRT可以弥补白蛋白透析液闭路循环清除水溶性毒素不足的缺陷。

血浆滤过透析吸附（plasmafiltrationdialysisadsorption，PFDA）即改良的成分血浆分离吸附系统。用蛋白筛选系数0.75的蛋白分离器（4A）滤出血浆，将透析器和中性树脂吸附器、阴离子树脂吸附器串接在血浆滤液回路中，对血浆进行透析吸附后再回输体内，治疗过程可持续8～12小时。这样就将Prometheus的血液透析改为血浆间接透析，体外循环时血液仅经过1个滤器，避免了管路凝血等不良反应。

连续血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationwithadsorption，CPFA）：将PFDA系统进一步改进，用置换液在蛋白分离器前对血液进行前稀释，稀释的血浆滤出后先经高通量透析器超滤，交换容量3000mlh。浓缩后的血浆再经中性树脂和阴离子树脂吸附器吸附，治疗持续12小时。治疗过程中患者血流动力学始终保持稳定，对蛋白结合与非结合胆红素的清除增加。可有效避免Prometheus治疗期间血浆滤过吸附导致胶体渗透压改变引起的低血压事件。

有关PDF、CPFA等新型肝脏支持治疗模式尚有待于更深入的基础研究和更大规模的临床试验证实。对于危重肝衰竭合并MODS患者，RPAD、PDF、CPFA治疗与CRRT治疗衔接的“脉冲”式连续血液净化可能是今后的趋势。

使用体外培养的异种异源肝细胞以及肿瘤细胞可能引起的异体排斥反应，并可能有潜在的人畜共患疾病及致癌的危险，加之体外培养细胞替代自然肝脏的能力有限，而且受肝细胞培养技术、大规模生产、保存和运输的生物材料限制，使生物人工肝的临床推广受到一定限制。

国外的生物型人工肝治疗仪除个别由人C3A细胞（人肝脏成纤维癌细胞等）组成外，其余多以猪肝细胞为生物部分。目前，国外有5个体外生物肝系统通过临床验证：

1.HepatAssistTM（Arbios，formerlyCirce，WalthamMA）。

2.Extracorporealliversupportdevice（ELADTM；VitalTherapies，SanDiego，CA）。

3.Modularextracorporealliversupportsystem（MELSTM；Charite，Berlin，Germany）。

4.Bioartificialliversupportsystem（BLSSTM；ExcorpMedical，MinneapolisMN）。

5.theAmsterdamMedicalCenterbioartificialliver（AMCBALTM；AMC，Amsterdam，TheNetherlands）。

在少有的已发表的临床试验并无证据证实其对预后的改善。HepatAssist这个基于猪细胞的生物人工肝，发表了一个小型的随机对照试验显示可以改善急性肝衰竭和亚急性肝衰竭患者的生存率。尽管如此，这些体外生物肝装置正在进行ⅡⅢ期临床试验，还未得到国外FDA的批准，尚待在肝衰竭患者中的进一步证实。国内已有生物型人工肝支持仪获国家药品监督管理局批准，可用于临床的治疗。该仪器是由生物培养装置和混合血浆池构成，形成血浆分离、血浆吸附、血浆置换等功能的混合型人工肝支持系统，具有自动化程度高，操作简单，安全可靠的特点。其治疗重型肝炎的临床结果显示，显效率为36.7%，有效率为46.7%，总有效率为83.3%。

（周莉）

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