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第二节 血 液 吸 附（第2页）
四、不良反应及处理
1.微粒栓塞
微粒栓塞是血液灌流早期最常见的副作用，随着吸附剂外包裹材料的发展，发生率已明显降低。
2.血细胞减少
血小板减少是血液灌流的常见并发症，发生率可达50%以上。使用微囊技术包裹的活性炭血小板减少的幅度会下降。吸水性好的甲基丙烯酸树脂包裹活性炭不影响血小板的数量。
3.凝血
血液灌流能吸附某些凝血因子而导致凝血。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如双嘧达莫及阿司匹林，可阻止血小板与吸附剂的黏附。
4.营养物质丢失
血液灌流能吸附一些生理活性的物质如钙、氨基酸和部分激素等，造成营养物质的丢失，对长期血液灌流患者需考虑营养物质丢失的补充。
5.致热反应
致热反应是早期血液灌流的常见并发症，随着吸附剂外包裹技术的发展，其发生率明显降低。
6.低血压
可能与血小板聚集过程中释放的血管活性胺类物质有关，在肝性脑病患者更常见。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如双嘧达莫、阿司匹林或前列环素，可预防低血压的发生。
五、病案分享
【病案介绍】
患者男，49岁，58.6kg，移植肾失功，终末期肾脏疾病患者。左侧动静脉内瘘为长期血管通路，维持性血液透析年余，常规使用普通肝素抗凝（4100IU），每周透析三次，低通量透析器金宝14L，血流量260mlmin，透析间期体重增长1.5～3kg，血压控制尚可，波动在135～15070～90mmHg，患者皮肤瘙痒、肌无力1个月，加重1周。1个月前检查提示：Hb124gL，PLT221×10
9
L；BUN22.9mmolL，CREA1147.0μmolL；Ca
2+
2.03mmolL，P2.17mmolL。PTH1089.00pgml。甲状旁腺B超示：双侧甲状旁腺未见明显异常，予口服碳酸钙，碳酸镧降磷治疗，半月后复查Ca
2+
2.03mmolL，P2.17mmolL。予骨化三醇2μg，每周两次冲击治疗。半个月后复查PTH982.00pgml。继续予骨化三醇冲击治疗，半月后再次复查PTH890.00pgml。
【临床问题】
1.维持性血液透析患者合并严重继发性甲状旁腺功能亢进症如何治疗？
2.血液灌流操作过程中注意事项？
【治疗经过】
患者为终末期肾脏病维持性血液透析患者，合并严重继发性甲状旁腺功能亢进症，已给予骨化三醇冲击治疗，效果欠佳。患者常规每周三次血液透析，使用透析器均为低通量透析器（金宝14L）。甲状旁腺为中分子毒素，低通量透析器清除中分子物质效果欠佳。血液灌流是通过吸附血液中较大分子的毒物而达到净化血液的目的，给予该患者血液透析联合血液灌流进行治疗。患者每周血液净化治疗三次，其中一次为血液透析联合血液灌流，其余为单纯血液透析。患者无出血倾向，治疗过程中，给予普通肝素抗凝治疗，首次剂量60～120Ukg，维持剂量为1000Ukg。血液灌流时血流量为160～200mlmin，单纯血液透析时血流量为260mlmin。经过上述治疗8周后复查Hb131gL，PLT10×10
9
L；BUN19.8mmolL，CREA986.0μmolL；Ca
2+
2.31mmolL，P1.57mmolL；PTH290.00pgml。治疗过程中患者无过敏反应，无出血倾向。患者皮肤瘙痒及肌无力症状明显好转，暂停血液透析联合血液灌流治疗，继续骨化三醇0.25μg，每日一次口服治疗。
【经验总结】
患者为终末期肾脏病维持性血液透析患者，合并严重继发性甲状旁腺功能亢进症。终末期肾脏病骨化三醇缺乏导致高磷血症、低钙血症及钙敏感受体下降、调定点上移等促使甲状腺产生PTH增加或甲状腺增殖SHPT。SHPT有骨化三醇冲击治疗，但对于甲状旁腺自主性分泌PTH不适应，也要注意钙磷代谢障碍问题；骨化三醇冲击前应首先给予降磷治疗。该患者初次检验时血磷较高，给碳酸钙及碳酸镧制剂后血磷降至1.8mmolL，之后给予骨化三醇2μg每周两次冲击治疗，但效果欠佳。此外，对于甲状腺增殖SHPT可行甲状旁腺切除术，但甲状腺旁腺切除术后患者易发生低钙血症，该患者甲状旁腺B超示：双侧甲状旁腺未见明显异常，暂不考虑行甲状旁腺切除术。因此，我们给患者HD+HP串联的杂合式治疗。血液灌流器采用中性合成树脂，其吸附能力在于纵横交错的微孔结构，孔径13～15mm，达到1000～1500m
2
g比表面积，从而决定了其巨大的吸附容量，尤其对大中分子清除效果比较明显。而普通透析采用低通量透析器，仅对分子量
小结
血液灌流联合血液透析可发挥互补优势，使中分子毒素清除效果较好，有效清除慢性肾功能患者体内过多的甲状旁腺素，迅速纠正钙磷紊乱，对治疗继发性甲状旁腺功能亢进具有良好的疗效，值得在临床上进一步推广。
六、总结
血液灌流是将血液引入吸附剂（柱），吸附清除某些外源性或内源性毒物的血液净化方法。多用于抢救药物和毒物中毒。它的特点是吸附速度快，吸附容量高，但吸附的选择性低。近年来，随着微囊化包裹技术的发展，微囊化的活性炭吸附剂、吸附树脂和炭化树脂的问世既改善了生物相容性，又保持了对体内同蛋白质结合物质的结合能力，克服了活性炭微颗粒脱落，生物相容性差的缺点，具有良好的清除内源性毒物和药物的能力。近年来这一技术不断发展，在脓毒血症、多脏器功能衰竭等方面也发挥了重要作用。
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