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第三节 血管通路的建立（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

血管通路的建立

置管方法和位置的选择并无固定模式，而是根据置管医师技术熟练程度和患者自身条件和病情做出相应选择。置管通常在床旁经超声引导或者通过解剖定位的方法由Seldinger法将导管置入颈内静脉、股静脉或者锁骨下静脉。

超声引导下的穿刺置管其优势显而易见，包括：①确定穿刺静脉的位置、直径、走行以及是否通畅，提高穿刺成功率，减少试穿；②确定动脉位置以及动静脉的解剖层次和关系，避免误穿动脉；③总体降低穿刺过程中并发症（血肿、血气胸等）；④近期有研究发现超声引导下的穿刺可以降低导管相关感染的发生率。同时KDOQI指南也建议使用超声引导下进行穿刺置管。然而在我国因条件所限，绝大多数情况下我们仍采用体表标志定位穿刺。

一、穿刺位置的选择

穿刺位置并无严格规定的首选、次选位置，这需要根据患者的情况做出选择。总体来说，如果患者情况允许，我们首选颈内静脉，次选股静脉，最次选择锁骨下静脉。颈内静脉相较锁骨下静脉和股静脉导管留置时间长，血栓、感染等并发症少，然而行CRRT患者多为危重患者，很有可能存在不配合（昏迷、烦躁等）、心力衰竭、使用呼吸机、呼吸困难、凝血功能异常等相较普通透析患者的特殊情况，故其首选置管位置我们建议选择股静脉。锁骨下静脉在以往因解剖位置恒定，穿刺成功率高而使用较多，但因国内外多项研究发现其导致锁骨下静脉血栓形成率高并能影响相关上腔属支（颈内静脉、头静脉）的通畅率，故目前已较少使用。

1.颈内静脉

颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，收集颅脑及面部回流血液，自颅底的颈静脉孔处由乙状窦延续而来，在颈动脉鞘内伴随颈总动脉下降，位于颈总动脉外侧，在胸锁关节后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节锁骨上切记中点的连线为颈内静脉的体表投影。右侧颈内静脉较粗，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管较易成功，故首选右侧颈内静脉置管。由甲状软骨可将颈内静脉分为上段、中、下段，颈内静脉全程均可穿刺，但是上段与动脉重叠较多容易误穿，下段位置较深且穿刺、拔管、误穿后均不易压迫，而中段位置表浅，体表标志清晰，暴露充分，操作安全，我们通常选择中段穿刺。穿刺入路根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系可分为前、中、后三位入路法，在颈内静脉中段的穿刺中，常常采用中位入路法。患者仰卧位头偏向对侧，进针点位于胸锁乳突肌的三角顶点，进针角度30°～45°，进针方向朝向同侧乳头，穿刺深度在1.0～2.5cm左右，如未穿到静脉即朝向脚端再次穿刺，如仍未穿刺成功需再次确认穿刺点后可朝向对侧胸锁关节穿刺，往往可穿刺成功。如穿刺仍不成功建议更换置管位置或者行彩超引导下穿刺。

2.股静脉

股静脉是下肢的静脉主干，位于由缝匠肌内侧缘（外侧界）、长收肌内侧缘（内侧界）组成的股三角内。股三角内由内向外分别是股静脉、股动脉和股神经，以股动脉为标志可定位股静脉。股静脉周围无重要毗邻器官，误穿后少有严重并发症（穿刺点过高可致致命性腹膜后大出血），故在危重症患者无法耐受平卧位、使用呼吸机、烦躁、昏迷、凝血功能异常而又必须接受置管CRRT治疗时首选股静脉置管。穿刺点通常选择腹股沟韧带下2～3cm，穿刺点高可能误穿动静脉后穿透至腹膜，压迫困难，可能引起致命性的腹膜后大出血，而穿刺点过低可能误穿大隐静脉而至导丝无法顺利置入。置管时患者体位常选择仰卧髋关节外展外旋位，膝关节微屈。此时股静脉扩张良好，与动脉基本平行并列行走，易于穿刺。在腹股沟韧带下方2～3cm处扪及股动脉搏动最强点外0.5～1.0cm处穿刺针与皮肤30°～60°刺入，首针与股长轴平行，如未穿刺成功可朝向动脉搏动方向再行试穿往往可穿刺成功，注意扪及动脉搏动并注意穿刺深度勿伤及动脉。需注意部分患者体型肥胖，进针深度较深但需注意进针角度，角度过大往往组织扩张器不易插入并可能压弯导丝，故如小针长度不足可直接换用穿刺针直接穿刺。股静脉插管最少要达到19cm长以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于5天。

3.锁骨下静脉

锁骨下静脉是腋静脉的延续，位于锁骨内侧13的后方，呈轻度向上弓形，与锁骨下缘约38°角。锁骨下静脉直径1.2cm左右，由第一肋外缘行至胸锁关节的后方，在此处与颈内静脉汇合形成头臂静脉。锁骨下静脉的前上方为锁骨和锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动静脉之间由前斜角肌（厚度0.5cm）隔开，下方为第一肋，内后方为胸膜顶，下后方与胸膜仅相距5mm。锁骨下静脉的管壁与颈深筋膜、第一肋、前斜角肌及锁骨下筋膜等结构关系紧密，位置相对固定，穿刺相对容易。锁骨下静脉穿刺有锁骨上入路法和锁骨下入路法。锁骨下入路法进针点在锁骨内中13段交界处，锁骨外下方0.5cm处进针，进针角度不超过15°，稍向后向上，进入锁骨中断下方，穿刺深度约2～4cm即可进入锁骨下静脉。锁骨上入路法进针点为胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘的交界点，进针角度15°左右，进针深度约1.5～3.0cm即可进入。锁骨下静脉穿刺置管在以往较多使用，近些年多项研究发现锁骨下静脉入路相较颈内静脉入路血栓和狭窄的发生率高，并且气胸和血气胸发生率也相对较高，相较股静脉入路也无明显优势，故而近年较少采用。

需要注意的是，临床上患者特别是行CRRT的危重症患者个体化差异明显，通路类型和位置的选择均应根据患者不同情况进行个体化选择，绝不仅限于上述几种方式，事实上无论采取何种置管方式只要能够实现有效、快速、安全以及对患者最有利的方式建立满足CRRT需要的导管通路就是最佳的置管方式。

二、导管末端位置

导管末端位置对于保证透析时充分的血流量和减少透析再循环有着重要意义。锁骨下静脉置管和颈内静脉置管导管后应常规复查X线胸片以确定导管末端位置，然而对于行CRRT治疗的危重症患者我们建议如条件允许应行床旁X线检查。国内外通常认为上腔静脉系所置临时管末端应在上腔静脉下13段，或者是上腔静脉与右心房交汇处远心端1～2cm处。如果置管位置过深，末端进入右心房，甚至导管末端抵在心内膜上或者进入心室，对于半刚性的临时管来说，随着患者体位变化则可能出现导管末端对心室的机械损伤，可能引起心脏瓣膜损伤、心脏破裂、心脏压塞、纵隔血肿、血气胸以及心律失常等严重致命性并发症。2012年David等人发表文章认为对于软硅脂为材料的临时管来说，导管末端位置位于心房内相较置于上腔静脉内不仅是安全的而且可以延长透析器寿命、提高CRRT效率以及降低通路功能障碍的发生率。这也是不难理解的，因为在Cuff管的使用中（Cuff管通常由硅脂材料制成），导管末端通常位于心房内以提高血流量，而并无明显并发症发生。所以，对于上腔静脉系置管来说，导管末端位置应根据具体情况以具体确定，而非一成不变。

股静脉所置临时管末端应位于下腔静脉内，如位于髂外静脉或者髂总静脉则再循环率升高，目前国内使用股静脉临时管长度多在20～25cm，对于国人身长往往可以达到下腔静脉，而西方资料认为使用25～30cm长度股静脉临时管才能将管路置于下腔静脉内，这应与欧美人种身材高大有关。

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